Заявление

на участие в ЕГЭ в основные сроки (мае-июне) 2012 года

 

Фамилия__________________________________________________________________

Имя________________________________________________________________________________

Отчество__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)_____________________ серия _______№________

выдан___________________________________________________________________________________________

дата рождения   «_______ »_____________ 19____ года, проживающий (ая) по адресу:     

_________________________________________________________________________________

почтовый индекс_____________________ , город, район________________________________

улица_______________________ дом________________ , кв.____________________________

телефон__________________________________________________________________________

окончил (а) в________________ году образовательное учреждение__________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательного учреждения и его местонахождение)

 

Имею документ об образовании ________________________________________________

_________________________________________________________________________

серия    _________№______, выдан «___» ____________ ______ г.,

подтверждающий  получение _____________________________________________образования.

                                                       (указать уровень образования)

Наличие категории ограничения (отметить «V»):

 

Не имею ограничений
Глухой
Слабослышащий
Незрячий
Слабовидящий
С тяжелыми нарушениями речи
С нарушением опорно-двигательного аппарата
С другими ограниченными возможностями здоровья

Прошу включить меня в число участников ЕГЭ в основные сроки (мае - июне) 2012 года по следующим общеобразовательным предметам (в случае выбора предмета проставить слово «да», в противном случае проставить «-»):

 

Математика
Русский язык
Физика
Химия
География
Биология
Информатика и информационно-коммуникационные технологии (ИКТ)
Литература
Иностранный язык  (подчеркнуть) (английский, французский, немецкий, испанский)
Обществознание
История

 

«___» ____________ 201_ г.                                       _______________

(подпись)

Заявление принял                                        

_________________________________ /______________/

                         ( Ф.И.О. специалиста)                                         (подпись)

Дата «____» _______________ 201_ г.

Скачать заявление.doc

Скачать Заявление.pdf